Persoonlijke gegevens deelnemer


Achternaam*
Voornaam
Voorvoegsel
Initialen*
Titel
Functie
Geslacht*vrouw
man

Organisatie

Afdeling
Adres*
Plaats*
Postcode*
Land*
Telefoon*
BIG-nummer
voor accreditatie verplicht
E-mail adres*
Mobiel nummer

Hieronder vragen wij naar uw bank of girorekeningnummer.
Dit nummer is nodig voor de éénmalige incasso van het voor deelname verschuldigde bedrag.
Vóór het bevestigen van de inschrijving leest u hier meer over.

Bank of gironummer*

Vul hieronder in hoeveel jaren ervaring u heeft als huisarts.

Inschrijven als:*23-11-2009/
15-04-2010
NHG-lidEUR195,00
Niet-lidEUR275,00
AIOSEUR137,50

*
verplichte velden